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求助登记表

日期:2016-10-14 来源:

                                 档案编号:  

求助登记表

 

姓名

 

性别

 

出生

日期

  年     

年龄

 

民族

 

照片

证件

类型

 

证件号码

 

来站时间

      年   月   日   时   分

救助编号

 

身高

 

体重

 

户籍地

      省     (地区)      /     /镇街道

来站

方式

□自行来站    □公安护送   □城管护送   □本站主动救助   □其他人员护送  

□其他站护送  □本站接回       □其他            

求助内容

□饮食   □住宿   □通讯   □乘车凭证   □其他            

求助

原因

□乞讨   □务工不着   □寻亲不遇   □遗失钱财   □被盗被抢   □被骗  

□被拐  □因灾   □拾荒   □其他              

身体

状况

□基本健康    □肢体残疾    □智力残疾    □疑似精神障碍    □疑似传染病    
□行动困难    □明显外伤    □严重抑郁    □躁动不安    □其他                

安全检查情况

□需交公安处置的物品:□炸药雷管  □腐蚀物品  □管制刀具  □其他               

□需代为保管的物品:□锐器利器   □打火器具   □其他              

需丢弃的物品:              

□没有上述物品

寄存物品内容

 

求助人签字:

保管人签字:

流浪经历

 

曾经救助情况

 

亲属

信息

姓名

 

亲属关系

 

联系

电话

 

姓名

 

证件号

 

联系电话

 

工作单位

 

护送人员

签字

 

是否给予救助

是  □否

不予救助原因

 

不予救助通知书编号

 

入站

入站时间

                           

接待人员  签字

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