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在站服务及离站登记表

日期:2016-10-14 来源:

在站情况

姓名

 

救助编号

 

床位号

 

救助

内容

食物   □衣物   □通讯联络   □住宿  □医疗救治  □乘车凭证(另附复印件)

发放物品情况

                     (可另附页)                               经办人:

寻亲、

联系亲友情况

                     (可另附页)                               经办人:

医疗服务情况

                     (可另附页)                               经办人:

未成年人教育服务情况

                     (可另附页)                               经办人:

寄养托养情况

                    (附寄养托养协议)                            经办人:

备注

                     (可另附页)                               经办人:

离站手续

离站

形式

□自行离站  □擅自离站  □单位/亲属/村(居)委会接领  □救助管理机构接领  □救助管理机构护送  □终止救助  □司法带离  □长期安置  □死亡(另附证明材料) 其他     

自行离站

目的地

 

车次

 

车票面值

        元

受助人签字

 

亲属接领

接领人姓名

 

亲属关系

 

证件号

(另附接领人身份证件复印件、证明材料)

联系

电话

 

详细住址

 

接领人签字

 

护送

情况

护送人

 

目的地

 

终止救助情况

原因

□无正当理由拒不离站或出院     □拒不提供或拒不如实提供家庭信息

□违法违纪、扰乱救助管理秩序   □其他不符合继续救助的情形

受助人签字

 

经办人签字

 

通知书

编号

 

离站

时间

                    

寄存物品领取情况

 

接领人

签字

 

接收

情况

接收 单位

(盖章)

经办人签字

 

接收时间

 

安置

情况

安置

单位

 

安置时间

 

安置单位签印

 

备注

 

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